Les coordonnatrices trajectoire interétablissements
Une position novatrice prolongée d’un an pour soutenir les actions des professionnel(le)s
Innover en santé : une démarche humaine
Innover, c’est oser avancer sans forcément avoir un chemin tout tracé. Et quand il s’agit de le faire dans le milieu de la santé, une chose est à garder en tête : le soin repose sur une approche humaine. C’est précisément à la croisée de ces deux réalités qu’est née la nouvelle position de Coordonnatrice trajectoire interétablissements (CTI) que nous occupons. Cette dernière infolettre MUSCO est l’occasion pour nous de revenir sur le développement de ce rôle au fil des années.
Les premiers pas : une idée qui prend vie
Aux débuts de l’Initiative, notre poste portait le titre « d’intervenante pivot ». Déjà, le rôle était pressenti comme essentiel, au carrefour des quatre institutions partenaires et en appui direct aux patient(e)s et à leur famille. En 2019, la première parmi nous à occuper le poste a donc d’abord eu comme mandat de soutenir les familles dans leurs parcours à travers les établissements, afin d’assurer un suivi personnalisé et fluide entre les services des différentes institutions partenaires de MUSCO.
Cependant, très rapidement, développer le rôle sur le terrain a fait apparaître une évidence : au-delà de la confusion que le titre « intervenante pivot » pouvait créer avec les intervenant(e)s déjà en place, le besoin auquel il était important de répondre était avant tout de faciliter la trajectoire de soins des patients. Il s’agissait donc en fait de venir en appui aux professionnel(le)s. Afin de refléter davantage cette réalité du rôle et de bien le distinguer de celui des intervenantes pivot présentes dans chaque institution, notre intitulé de poste a été modifié. Nous étions désormais des « Coordonnatrice trajectoire interétablissements (CTI) ». Le mandat a alors été structuré autour de trois volets : clinique, amélioration des pratiques et implication des familles.
Un rôle en expansion
Au fil des ans, nos interventions n’ont cessé de s’étendre. Notre souci d’être présentes équitablement sur les différents sites, la présentation et la clarification de notre rôle lors des réunions de services, la proximité avec les équipes… Tout ceci nous a permis de déployer notre rôle de façon équilibrée entre les quatre centres. Mais pas seulement. Nous avons également des liens selon les dossiers avec d’autres partenaires du réseau de la santé, tels que les CLSC ou d’autres centres de réadaptation à l’image du Centre de réadaptation Lethbridge-Layton-Mackay.
Nous avons également tissé des liens importants avec le réseau des écoles. Dès lors qu’un(e) patient(e) est suivi dans au moins deux des établissements partenaires de MUSCO, nous pouvons non seulement offrir notre soutien à ces deux centres mais nous échangeons également avec les autres partenaires du réseau qui jouent un rôle dans la prise en charge de ce patient.
Le rêve de briser les barrières entre institutions, programmes et rôles pour offrir enfin un accompagnement sur-mesure, complet et adapté aux enfants vivant un parcours médical complexe à Montréal était désormais une réalité grâce à ce projet innovant. L’arrivée d’une coordonnatrice trajectoire illustre parfaitement que l’innovation en santé ne se limite pas au numérique : elle passe aussi par de nouvelles façons de collaborer, de coordonner et de repenser le parcours de soins – Chantal Damas, Coordonnatrice à la Direction des services multidisciplinaires, volet opérations, CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal
En 2021, une deuxième ressource a été recrutée pour occuper la position de CTI en réponse à l’augmentation des demandes d’interventions, au bilan d’activités relié au poste et aux résultats d’un sondage de satisfaction mené auprès de familles et de professionnel(le)s. Ce second recrutement a permis de consolider la position et de mieux répartir les tâches, de maximiser la portée des trois volets et de renforcer les liens tissés avec les équipes cliniques, qui sollicitent désormais régulièrement notre expertise.
Naviguer dans un établissement de santé est déjà un parcours complexe. Le faire à travers plusieurs établissements devient un véritable labyrinthe. À Montréal, des centaines de patients et leurs familles relèvent ce défi chaque jour. Grâce aux coordonnatrices trajectoires, cette réalité souvent invisible a été mise en lumière, sensibilisant les établissements aux enjeux vécus. Cette approche novatrice en navigation de trajectoire est une avancée précieuse, et nous souhaitons qu’elle continue à grandir et à inspirer – Julie Letendre, Cheffe de service, Programme des Atteintes Musculosquelettiques (AMS), Centre de réadaptation Marie Enfant.
Une précision de poste pour mieux intervenir
- Volet clinique
Dès 2021, nous avons constaté une hausse importante des références que nous recevions. Nous avons choisi une orientation claire : soutenir d’abord les professionnel(le)s et n’intervenir directement auprès des familles que lorsque les professionnel(le)s eux-mêmes jugeaient que c’était réellement nécessaire. Cette posture de liaison a renforcé notre impact et nous a permis d’accompagner les intervenant(e)s et autres professionnel(le)s avec plus de pertinence.
- Volet amélioration des pratiques inter-établissements
Ce volet vise à identifier des mécanismes pour rendre l’accès aux services et les transitions entre établissements plus fluides. En agissant sur les processus opérationnels, nous cherchons à régler durablement les enjeux cliniques pour lesquels nous sommes sollicités de façon récurrente. À la demande des professionnel(le)s, nous sommes aussi amenées à participer à des réflexions ou des projets pour partager notre point de vue interétablissements et leur faire bénéficier de notre regard transversal
Notre rôle ayant été créée dans le contexte de MUSCO, nous avons pu également contribuer activement à certains groupes de travail de l’Initiative pour offrir notre expertise terrain, faciliter la mise en contact avec les professionnel(le)s ou encore aider à la préparation d’ateliers. Nous sommes donc heureuses d’avoir pu soutenir des projets tels que Relais, Événement annuel, Technologie éducative, ou Trajectoire du patient.
- Volet implication familles
Étant donné que les familles sont de véritables partenaires au sein de l’Initiative MUSCO, nous les mobilisons et les encourageant à participer activement à l’amélioration des soins et des services. Que ce soit en animant le Pôle consultatif rassemblant des Patient(e)s-expert(e)s ou en soutenant l’intégration de Patients-ressources dans les groupes de travail, nous avons à cœur que leur savoir expérientiel soit considéré et entendu, et qu’un véritable partenariat se créée entre ces familles et les professionnel(le)s que nous accompagnons.
Il est à noter que ces trois volets s’enrichissent mutuellement : les constats cliniques et les témoignages des familles alimentent l’amélioration des pratiques, assurant ainsi une cohérence globale.
Maintenir une plus-value et la pertinence du poste
Le rôle de CTI se distingue ainsi par la diversité des partenaires mobilisés : 99 titres d’emploi, 23 professions et 30 services différents au sein des quatre établissements partenaires, en plus des collaborations avec le réseau élargi. Cela nous a été témoigné à plusieurs reprises : cette pluralité témoigne de la pertinence du poste et de la reconnaissance de sa valeur ajoutée par les équipes sur le terrain. C’est une richesse pour nous de travailler au quotidien avec autant de collaboratrices et collaborateurs engagés et c’est un réel privilège de pouvoir côtoyer ces professionnel(le)s dévoué(e)s à la santé des enfants.
Les intervenant(e)s sont nombreux à nous le dire : cette nouvelle position de CTI est considérée comme une innovation pertinente et offrir un espace de communication interétablissements répond à un besoin réel.
Le rôle de CTI est unique et constitue une réponse concrète aux enjeux actuels du réseau. À la croisée des établissements, il agit comme un agent neutre qui décloisonne et s’efforce à créer une seule équipe autour du patient. Pour moi, il représente une occasion claire d’investir dans un réseau plus agile, plus humain et tourné vers l’avenir. Je suis fière et choyée de pouvoir y contribuer, et j’espère qu’il pourra perdurer encore longtemps – Camille Brosseau, Coordonnatrice trajectoire interétablissements MUSCO.
Sur décision du Comité exécutif de MUSCO, notre poste a pu être maintenu jusqu’en juin 2026. Mais au-delà de cette date il s’agira d’assurer le maintien du poste sur le long terme pour nous permettre de continuer nos actions auprès des professionnel(le)s qui sollicitent notre soutien.
En tant que CTI, je suis honorée de pouvoir mettre de l’avant le point de vue des familles d’enfants ayant des besoins complexes au sein de l’écosystème de notre système de santé. C’est un réel privilège de collaborer avec des équipes soignantes aussi dévouées pour accompagner ces parcours. Notre objectif commun est d’améliorer durablement les processus afin de simplifier les trajectoires pour les patient(e)s et leur famille – Stephanie Gould, Coordonnatrice trajectoire inter-établissements MUSCO
Qu’il s’agisse de celles qui ont occupé le mandat de CTI précédemment ou de celles qui sont toujours en poste, nous partageons toutes le même souhait : que les établissements puissent pérenniser ce soutien essentiel aux professionnel(le)s qui, en bout de ligne, bénéficie les patient(e)s.
Chantal Damas
Julie Letendre
Camille Brosseau (actuellement en poste)
Stephanie Gould (actuellement en poste)